胰岛素越加 [社会]

胰岛素加量，但血糖却不见降低反而升高，怎么回事？一、胰岛素强化，血糖很“凌乱”这是笔者进修时所遇病例——患者女*，58岁，2型糖尿病病史10年。发病之初曾服用二甲双胍、阿卡波糖等药物，5年前因血糖控制不佳改...

胰岛素加量，但血糖却不见降低反而升高，怎么回事？

一、胰岛素强化，血糖很“凌乱”

这是笔者进修时所遇病例——

患者女*，58岁，2型糖尿病病史10年。发病之初曾服用二甲双胍、阿卡波糖等药物，5年前因血糖控制不佳改用精蛋白生物合成人胰岛素30R早18U、晚16U皮下注射，起初血糖达标，近半年来调整剂量，血糖仍波动大，空腹血糖波动于2.3～18.6mmol/L，餐后2小时血糖波动于3.1mmol/L～25.2mmol/L，糖化血红蛋白10.8%，遂于外院进行三餐前门冬胰岛素+甘精胰岛素强化（表1）。既往脂肪肝、高脂血症。查体无明显阳*体征，体重指数22.6kg/m2。

思考：

增量胰岛素，高血糖变低血糖或更高；

空腹低血糖频发，是胰岛素瘤，自主分泌大量胰岛素所致？还是存在胰岛素抵抗？

二、血清胰岛素“涨停板”，真凶竟是IAA

外院疑为“胰岛素瘤”，因无法检测血清胰岛素，先停用胰岛素半月，期间改为阿卡波糖50mg三餐嚼服，高血糖、低血糖仍交替出现，患者遂来我院。完善检查，血、尿、粪常规、血凝、甲状腺功能、肝肾功能、电解质、皮质醇及促肾上腺皮质激素(ACTH)、*激素、生长激素等均正常；腹部CT及增强核磁示胰腺未见占位。糖化血红蛋白11.8%。查血清胰岛素、C肽、真胰岛素和胰岛素自身抗体（IAA），如表2：

思考：

胰岛素抵抗也可表现为血糖波动大，顽固的低血糖发作，但常伴黑棘皮病和雄*化表现，胰岛素升高幅度不会超过正常值的10倍，IAA阴*，本例可除外；

胰岛素瘤低血糖多发生于空腹，本例为餐前餐后均发生；胰岛素升高幅度不会超过正常值的10倍，影像学检查胰腺常有占位表现，本例可除外；

IAA阳*成为突破口——它是抗胰岛素抗体，可与自身胰岛素结合。结合后胰岛素不能发挥效应，于是造成高血糖，进一步刺激了胰岛β细胞分泌胰岛素，因而产生大量与抗体结合的胰岛素；

胰岛素和IAA的结合，扩大了血清胰岛素“储存池”。一旦胰岛素分泌减少，游离胰岛素和胰岛素IAA复合物间的平衡就被打破。胰岛素IAA复合物发生解离，大量游离胰岛素释放入血，引起低血糖；

外源*胰岛素抑制C肽分泌，停用后C肽仍较高，但明显与胰岛素增高程度不匹配，提示所测胰岛素为内源*。电化学发光法受IAA干扰，IAA和胰岛素结合率越高，所测胰岛素结果假*升高幅度越大；聚乙二醇沉淀法可去除IAA，测得胰岛素为游离胰岛素。

思考：

本例停用胰岛素后，血糖逐渐稳定，无低血糖，考虑IAA为外源*胰岛素所致的抗体；

IAA阳*也见于注射胰岛素的糖尿病患者，此类患者IAA亲和力高、不易解离，滴度低，随时间延长逐渐下降，不造成反复低血糖；

经典IAS患者为未使用胰岛素且IAA阳*，其诊断范围是否需要扩充值得商榷；

对于使用胰岛素的糖尿病患者，当血糖波动不能用胰岛素作用特点解释时，应多想个为什么，如化验存在高浓度胰岛素，应想到检测胰岛素自身抗体，排查IAS；

糖尿病合并IAS患者应果断应用胰岛素及胰岛素促泌剂，使用阿卡波糖减少碳水化合物吸收，从而减少对胰腺分泌胰岛素的刺激，必要时可用糖皮质激素。