[浙江]关于《浙江省关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》政策解读

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近日，省政府办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（以下简称《实施意见》），对我省推进分级诊疗制度建设提出了具体意见。现就该《实施意见》内容作一解读。

一、《实施意见》制定背景和依据是什么？

党的十八大和十八届三中全会提出，要进一步合理配置医疗资源，构建分级诊疗服务体系。建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。2013年，省政府办公厅转发省卫生厅等5部门《关于推进城市优质医疗资源下沉的实施意见》中就明确提出，在城市医院与基层医院合作办医的地区，当地政府要负责同步建立区域内分级诊疗制度。2014年，省政府办公厅印发《关于开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见》（浙政办发〔2014〕57号），启动分级诊疗试点工作。2015年，省政府制定出台了《关于推进 双下沉、两提升 长效机制建设的实施意见》（浙政发〔2015〕28号），再次强调开展合作办医的地区，要综合运用医疗、医保、价格等手段，同步建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医制度。

2015年9月，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），要求逐步建立符合国情的分级诊疗制度，对推进分级诊疗制度建设提出了明确的要求和任务。为贯彻落实国家和省委、省政府的部署、要求，全面推进全省的分级诊疗制度建设，在系统总结前期试点的基础上，省政府办公厅组织省级有关部门研究制定了《实施意见》。

二、分级诊疗的工作目标是什么？

总体上分三步走：第一步，2016年，分级诊疗工作在全省范围内全面实施。第二步，分级诊疗政策体系逐步完善，基层医疗卫生服务能力有效提升，各级各类医疗机构分级诊疗、分工协作机制不断深化，预约转诊服务有效开展，医疗资源整体效益进一步提高，城市公立医院普通门诊服务量明显减少，预约转诊占城市公立医院门诊就诊比率达到30%以上，基层医疗卫生机构诊疗人次占总诊疗人次比率达到65%，县域内就诊率较2015年提升5个百分点，逐步形成科学合理的就医秩序。第三步，到2020年，分级诊疗政策体系更加完善，保障机制更加健全，层级优化、功能明确、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度基本建立，县域内就诊率达到90%以上。

三、《实施意见》对完善分级诊疗服务体系提出了哪些具体要求？

一是进一步明确各级各类医疗机构功能定位。主要对城市三级医院、城市三级中医院、城市二级医院、县级医院和基层医疗卫生机构的功能进行了进一步的明确，明确其在基本医疗卫生服务体系中的功能定位，更好地发挥促进和维护人民群众健康的作用。

二是提升基层医疗卫生机构服务能力。主要从推动县级医疗资源下沉乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、县乡村卫生一体化综合管理、鼓励医师到基层医疗卫生机构多点执业、基层卫生人才培养培训、全科医生配备、乡镇卫生院医疗服务能力提升等方面，对加强基层医疗卫生机构服务能力建设提出了要求。

三是优化县级医院服务功能。县级医院服务功能的优化，首先要靠自身的不断努力，结合县域就医需求及医疗资源分布情况，加强临床专科建设，提高医疗服务水平和能力。从外部因素看，要加强 双下沉、两提升 长效机制建设，通过城市优质医院资源的下沉，有效提升县级医院的管理、人才培养、业务指导和学科建设，带动县级医院整体发展并向周边辐射。

四是严格控制城市公立医院在主城区内规模扩张。严格控制主城区内城市公立医院扩张，是建立分级诊疗制度的内在需要。要综合运用行政管理、财政政策、绩效考核、医保支付方式改革和加强费用控制等激励约束措施，逐步减少城市公立医院普通门诊量，将发展重心转移到提升内涵、优化存量、下沉增量的发展轨道上来。

五是发挥信息技术在创新医疗服务模式中的作用。加快卫生信息化建设，发展远程医疗服务，探索互联网+分级诊疗的实现形式，强化卫生信息化对医疗资源的优化配置和对患者就医的科学引导。

四、浙江将从哪些方面入手，完善分级诊疗保障机制？

一是实行当地医疗机构首诊制。坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。参加基本医疗保险的参保人员，原则上应在当地医疗机构首诊，由首诊医疗机构根据病情确定是否需要转诊。鼓励各地根据辖区内医疗机构服务能力情况，探索制定区域首诊疾病种类目录。大力推进临床路径管理，逐步实现基本医疗服务同质化。

二是完善医疗保险政策。首先是参保人员未经转诊自行到医保统筹区域外医疗机构就诊，可显著提高个人自付比例。其次是差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例，提高经转诊患者的报销比例。再次是执行不同等级医疗机构不同起付标准的住院起付线政策，起付标准阶梯式提高。对于转诊病人，采用累计起付线政策。

三是调整医疗服务价格。坚持总量控制、有升有降的原则，在降低药品和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格的基础上，进一步提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格，建立健全以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。

四是推进责任医生签约服务。建立责任医生与居民之间良好的契约服务关系，是推进分级诊疗的基础性工作，有利于为居民提供连续、综合、便捷、个性化的健康管理服务，也有利于提高责任医生的医疗水平，获得居民的信任。现阶段，要以高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病人的诊疗和管理为重点，以老年人、儿童、妇女和慢性病患者、精神疾病患者、残疾人等为重点签约服务对象。探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式。到2020年，对65岁以上老年人的签约服务实现全覆盖，全省规范签约服务覆盖率达50%以上，每个家庭拥有1名签约服务的责任医生。

五是完善基层慢性病诊疗机制。具体举措有：以高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病规范化诊疗和健康管理为切入点,推进分级服务、分级管理。开展基层慢性病联合门诊和慢性病连续处方试点工作，推行慢性病防治首席医生制。加强上级医院与基层医疗卫生机构用药衔接，方便已在上级医院就医慢性病患者待病情稳定后就近、简便配药，引导慢性病患者向基层分流。

五、在加强双向转诊服务方面，将采取哪些措施？

一是规范转诊流程。为方便患者得到针对性强的转诊服务，《实施意见》提出实行转出医疗机构负责制，要求各级医疗机构设立专门机构和人员负责双向转诊管理工作，负责预约联系转诊事宜。

二是加强转诊服务。各级医疗机构制定和落实入、出院标准和双向转诊原则，实现各级医疗机构之间的顺畅转诊。三级医院和有条件的二级医院成立入院准备中心、检查预约中心、远程会诊中心等内设机构，负责向上转诊需住院患者的住院预约、床位协调和特殊检查预约等。

三是加快预约转诊信息化建设。建立区域卫生信息系统，实现县域内责任医生签约、预约诊疗服务、双向转诊等信息化功能。鼓励医疗机构与互联网企业合作建设功能化、个性化、多元化的预约转诊服务平台。

1、城市三级医院：包括省和市三级医院。是向辖区或几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性医院。主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务以及接受下级医院转诊的患者。

2、城市二级医院：是向多个城市社区提供综合医疗卫生服务的地区性医院。主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者、危重症稳定期患者。

3、县级医院：包括农村人口占比高的区级医院，是农村三级（县、乡、村）医疗服务网络的龙头，是县域内老百姓看病就医的主要场所。主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务，还承担对基层医疗卫生机构的业务技术指导和培训、适宜技术的推广应用，相应公共卫生服务职能及突发事件紧急医疗救援等工作。