洗肾出包连3起！成大医院洗肾险误用漂白水

继台大医院、台中市中国医药大学附设医院接连爆出洗肾接错管的事件后，台南医学中心成大医院的洗肾室也惊传出包！清洁人员因贪图方便，把漂白水装进透析药的空瓶，又没有撕下标签，而后洗肾透析中心的护士要帮一位病患洗肾，差点...

继台大医院、台中市中国医药大学附设医院接连爆出洗肾接错管的事件后，台南医学中心成大医院的洗肾室也惊传出包！清洁人员因贪图方便，把漂白水装进透析药的空瓶，又没有撕下标签，而后洗肾透析中心的护士要帮一位病患洗肾，差点误用漂白水！幸好机器发出“嗶嗶”声响，护士才紧急关闭机器，没让漂白水进入病患身体。

一大罐的漂白水怎么会跑进洗肾机里呢？这么离谱的事情就发生在成大医院。幸好当时洗肾机发出“嗶嗶”的警示讯号，护理人员才惊觉出了大错，这起乌龙事件到底是怎么发生的？成大医院主秘赵庭兴：“因为漂白水稀释得非常淡，所以在味道上并不是非常明显。”

院方调查后发现，5月24日清洁人员因为贪图方便，把漂白水装入透析药空瓶中，且没有撕下标签，洗肾透析中心护士之后帮一位病患洗肾，当她为病患插设好针管后，不慎误拿装有漂白水的透析药水桶，注入血液透析机，幸好机器有药水浓度自我检测系统而发出警示声，护士立即关闭机器，闻了透析药水桶才发现竟然是漂白水。成大血液透析室主任郭德辉：“这个药水桶假如挪作他用的话，其实我们像这个都会有标示啦，可能不熟悉这作业的人员做了这事情之后，没有另外标示。”

虽然机器有预警检测，但这样的乌龙的确让病患陷于危险的医疗环境中，而且成大医院是经过媒体报道后，才在7月5日通报卫福部。卫福部医事司司长石崇良：“这3个医院案例都会由医策会来把它做成学习案例，给其他医院参考借镜。”

尽管这类的通报没有规定期限，但延了一个多月，经过媒体报道才被迫说明，成大医院有无违反《医事法》，台南市卫生局还在研究中，一旦触法将开出5万到20万的罚款。

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台大医院及台中中国医药大学附设医院前阵子接连爆出洗肾接错管事件，没想到，台南医学中心成大医院洗肾室也出包，而且这次误用的是漂白水！

据台湾媒体报道，成大医院洗肾室今年5月中旬发生护士帮病患洗肾时，误将漂白水当透析药水，注入血液透析机，还好机器侦测到药水浓度有异而发出警示声，护士赶紧关闭机器，才没让漂白水进入病患身体。成大医院今（5）日证实此事，指出清洁员贪图方便，将消毒、清洁用的漂白水装入透析药水空瓶，却没有撕掉标签，导致护士拿错。不过，台南市卫生局表示，成大医院没有回报此事，将派员前往了解。

据了解，台大医院在今年5月25、26日连续2天发生洗肾机RO逆渗透水与自来水管线接错疏失，影响6名患者，北市卫生局依《医疗法》对台大开罚10万元。另外，中国医药大学附设医院加护病房则是在今年2月被爆洗肾误用自来水，有1名病人受到波及，中国附医上月30日发表声明认错，但强调住院洗肾病人至今健康没有问题。

成大医院针对此事表示遗憾与抱歉，并已进行检讨改善，修改相关标准作业流程，并加强督导人员落实执行。这名病人当场紧急抽血检验，相关结果都正常，目前将持续追踪病人状况。

【成大医院声明稿】

对于本院透析中心发生误取漂白水一事，成大医院表示遗憾与抱歉。所幸，因为透析机保护机制，如果药水浓度不正确会自动停机，透析人员也马上发现异常，漂白水也确定并未进入病人体内。当场紧急抽血送验，相关检验结果也都正常，并持续追踪病人的状况中。针对此事件，本院进行检讨改善，修改相关标准作业流程，并加强督导人员落实执行。