玛嘉烈医院输错血事故完成调查指护士未有核对病人身份
玛嘉烈医院四月初向错误病人输错血的医疗事故,院方的小组已完成调查,认为导致事故的原因有三个,包括护士进行输血程序前没有核对病人身份、护士对输血等高风险程序应由同一人完成的意识不足;以及护士间沟通不足,...
玛嘉烈医院四月初向错误病人输错血的医疗事故,院方的小组已完成调查,认为导致事故的原因有三个,包括护士进行输血程序前没有核对病人身份、护士对输血等高风险程序应由同一人完成的意识不足;以及护士间沟通不足,交代工作时没有明确指示。小组建议,医护人员在样本采集、开始输血及重新连接喉管时,要核对病人身份;重新连接喉管时更要确认已进行程序是否正确;医护人员交代工作时须有明确指示,以免误会;医护人员也应主动查问不确定的地方。
事发在四月六日,一名六十三岁O+型血男病人,因贫血而要输血,期间输血程序一度暂停,负责的护士因要派药,交由另一名护士准备新的输血喉管。接手的护士错误将喉管接驳至邻床另一名七十岁AB+型血男病人,输血约五分钟后发现出错。两名病人已经出院。玛嘉烈医院再次就事件致歉,指会就事件按人事程序跟进,并落实及跟进小组的建议。
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